Превенција и дијагностика ХИВ-а

1.1. Основне информације о HIV инфекцији и AIDS-у

Аутор: Прим. др Данијела Симић, спец. епидемиологије

HIV је скраћеница за вирус хумане имунодефицијенције који напада имунолошки систем човека. Овај вирус доводи директно и индиректно до пада у производњи CD4+ Т ћелија и до њиховог крајњег уништења. CD4+ Т ћелије су главни покретачи одбрамбреног система човека и када је производња ових ћелија равна нули, имунолошки систем скоро да и не функционише. Такође, HIV и директно напада органе као што су бубрези, срце и мозак, што доводи до прекида рада бубрега, кардиомиопатије и енцефалопатије.

Овим вирусом могу се заразити само људи и он се преноси искључиво међу људима.

Пренос вируса дешава се само уколико оштећена кожа или служокожа (унутар завршног дела дебелог црева (ректума), роднице (вагине), на месту изласка мокраћне цеви из мушког полног органа (пениса) и у устима дође у контакт са зараженим телесним течностима, и то: крвљу, гениталним секретима (сперма, пресемена течност, ректална и вагинална течност) или путем мајчиног млека уколико инфицирана мајка доји своје дете.

Основни ризици за пренос HIV инфекције су:

- сексуални контакт (анални, вагинални или орални) без  кондома, при чему значајно највећи ризик носи анални сексуални однос без кондома, а тек потом следи вагинални сексуални однос са инфицираном особом, док орални секс носи најмањи ризик;

- контакт оштећене коже са зараженом крвљу (најчешће употребом коришћеног прибора за убризгавање дроге, а ређе дељењем пробора за личну хигијену  као што су четкица за зубе, бријач итд. и/или употребом коришћеног прибора током тетоваже, пирсинга или акунпунктуре);

- са мајке инфициране HIV-ом на бебу током трудноће, порођаја и дојења.

Поред тога, ризик за пренос HIV инфекције представљају:

- сексуални односи са већим бројем партнера/рки, док присуство друге сексуално преносиве инфекције повећава ризик од инфицирања сексуалним путем;

- повреда оштрим предметом контаминираним крвљу особе инфициране HIV-ом, као што је нпр. убод на иглу, представља ризик углавном за здравствене раднике;

- орални секс – када се уста користе ради стимулације пениса, вагине или ануса, при чему је контакт уста са пенисом током оралног секса и ејакулирање сперме у уста ризичнији од других врста оралног секса;

-  контакт неинтактне (оштећене) коже, рана или слузокоже са крвљу зараженом HIV-ом или телесних течности контаминираних зараженом крвљу је врло редак начин преношења HIV-а;

- дубок пољубац (пољубац са отвореним устима) са особом која је инфицирана HIV -ом је изузетно редак начин преношења HIV-а, и то само ако особа инфицирана HIV-ом има ранице или крварење из десни и ако дође до размене крви између две особе, јер се HIV не преноси преко пљувачке.

HIV се не преноси са инфициране особе на другу особу:

- путем ваздуха (нпр. кашљањем, кијањем, руковањем, грљењем, љубљењем и другим уобичајеним контактима)

- боравком или радом у истој просторији, додиривањем предмета (нпр. телефона, компјутера, новца и сл.)

- коришћењем јавних тоалета, базена

- употребом истог прибора за јело, пешкира, постељине

- уједом комараца и других инсеката или током уобичајене неге болесника инфицираног HIV-ом

- пљувачком, сузама или знојем који није помешан са крвљу HIV позитивне особе. 

Особа која је инфицирана HIV-ом (HIV позитивна особа), може годинама да нема никакве симптоме или знаке болести, најчешће се осећа сасвим добро, а обзиром да може годинама бити без икаквих знакова обољења, епидемиолошки гледано, овај период представља „најопаснији” период за даље преношење вируса, јер се инфицирана особа осећа сасвим „здраво” и најчешће није свесна да је инфицирана.

Клинички симптоми се јављају најчешће тек после неколико година од инфекције. Тек када се појаве одређене клиничке манифестације, односно болести, кажемо да је особа оболела од AIDS-а или сиде. Време од уласка HIV-а у организам до дијагностиковања клинички манифестне болести (AIDS) се обично креће у распону од неколико до 15 година (у просеку око 7 година), али понекад период без симптома и знакова узнапредовале HIV инфекције (тзв. латентни период) може бити дужи (20 и више година) или краћи (мање од годину дана од инфицирања, тј. од тренутка уласка HIV-а у организам).

1.2. Епидемиолошка ситуација HIV инфекције у свету

Инфекције узроковане HIV-ом и даље представљају главни јавноздравствени изазов у свету, при чему се процењује да је од почетка епидемије до краја 2018. године 75 милиона људи инфицирано HIV-ом и да је 32 милиона људи умрло од AIDS-а у свету, од којих је 770.000 особа умрло током 2018. године.

Процене UNAIDS-а указују да је скоро 38 милиона особа живело са HIV-ом у свету крајем 2018. године, а да је 1,7  милиона особа било новоинфицирано HIV-ом у 2018. години.

Такође, процене UNAIDS-а указују да је 2018. године број особа новоинфицираних HIV-ом смањен за 40% у односу на 1997. годину (1,7 милиона према 2,9 милиона), док је умирање од AIDS-а смањено за више од 55% у односу на 2004. годину (770.000 према 1,7 милиона), односно за 33% у поређењу са 2010. годином (1,2 милиона).  Ово је резултат спроведених успешних националних HIV програма, који су били подржани од стране цивилног сектора и бројних других партнера.

Оно што забрињава је да се у последњих пет година не региструје смањење нових HIV инфекција међу одраслима, а у неким регионима тај број расте. Спровођење успешних превентивних програма и повећање броја особа које знају свој HIV статус и на успешној су терапији треба да допринесе да до 2020. године буде мање од 500.000 особа новоинфицираних HIV-ом.

На антиретровирусној терапији крајем 2018. године је било 23,3 милиона особа инфицираних HIV-ом у свету, што је троструко више него 2010. године (7,7 милиона) и 40 пута више него 2000. године (576.000), али је и даље то тек 62% свих особа инфицираних HIV-ом у свету. У складу са најновијим препорукама WHO из 2016. године свих 37 милиона особа које живе са HIV-ом треба да буде на антиретровирусној терапији.

Процењује се да је крајем 2018.  године 79% особа инфицираних HIV-ом у свету знало свој статус, односно имало дијагностиковану HIV инфекцију, односно да око 8 милиона особа инфицираних HIV-ом у свету није дијагностиковано. Процене указују да 21% особа не зна свој HIV статус међу 2,5 милиона особа које живе са HIV-ом у региону Европе.

У западној Европи половина новодијагностикованих особа инфицираних HIV-ом је дијагностикована у касном стадијуму HIV инфекције тј. када је имунолошки систем већ значајно нарушен, чак и када немају знаке и симптоме болести. Касно постављена дијагноза HIV инфекције је повезана са повећаним ризиком од оболевања и умирања од AIDS-а, слабијим одговором на терапију, повећаним трошковима здравствене заштите и повећаним ризиком за даље преношење. Касно дијагностикована HIV инфекција значи да особа има 11 пута већу вероватноћу да умре унутар годину дана од тестирања него ако је тестирана након прве изложености HIV-у.

1.3. Епидемиолошка ситуација HIV инфекције у Републици Србији

Према подацима Института за јавно здравље Србије од 1984. до краја 2018. године у Републици Србији су регистроване 3852 особе инфициране HIV-ом, од којих је 1967 особа оболелo од AIDS-а (51% свих дијагностикованих HIV+ особа), док је 1255 особa умрло (1134 особе су умрле од AIDS-а тј. 58% свих особа оболелих од AIDS-а, односно 29% особа којима је дијагностикована HIV инфекција). У 2018. години код 179 особа је новооткривена HIV инфекција, док су 62 особе оболеле од AIDS-а, а 24 особе су умрле од AIDS-а.

У последњих неколико година две од три особе инфициране HIV-ом дијагностиковане су када им је имунолошки систем већ значајно нарушен, при чему неке особе нису имале ниједaн знак или симптом који би указивао на инфекцију узроковану HIV-ом.

 Од 1997. године високо активна антиретровирусна терапија (HAART) је доступна и бесплатна у Републици Србији, тј. сви трошкови лечења иду на терет Републичког фонда за здравствено осигурање за све здравствене осигуранике. Од 2008. године лечење HIV инфекције је децентрализовано, односно реализује се у Институту за инфективне и тропске болести при Клиничком центру Србије у Београду, у Клиничком центру Војводине у Новом Саду, Клиничком центру у Нишу, а од  2009. године и у Клиничком центру у Крагујевцу. У периоду 2003–2018. година регистровано је шестоструко повећање броја особа инфицираних HIV-ом на лечењу комбинованом антиретровирусном терапијом (1882 особе крајем 2018. према 330 особа крајем 2003. године).

Од 2000. године као резултат доступне високо активне антиретровирусне терапије (HAART) у Републици Србији се региструје значајна редукција оболевања од АIDS-а (у 2018. је регистровано двоструко мање оболелих, односно четири пута мање умрлих од АIDS-а у односу на 1996. годину) (графикон 1).

Графикон 1. Број новодијагностикованих особа инфицираних HIV-ом, оболелих и умрлих од АIDS-а у Републици Србији, 1984–2018. године

Највећи број новодијагностикованих особа инфицираних HIV-ом је узраста 20–49 година (80% у 2018. години). Од 2002. године региструје се пораст учешћа младих узраста 15–29 година међу новодијагностикованим HIV позитивним особама (47% у 2008, односно 28% у 2017. и 2018. према 22% током 2002. године).

У односу на период 1985–1992. када је 60% – 90% свих новодијагностикованих (новооткривених) особа инфицираних HIV-ом на годишњем нивоу било из популације инјектирајућих корисника наркотика, у последњих десетак година, тј. од 2008. године је тај удео испод 10% (у 2018. години само две особе тј. 1%). С друге стране, већина новооткривених особа у нашој земљи је инфицирана HIV-ом сексуалним контактом (сексуални однос без кондома), око 90% почев од 2012. године. Под највећим ризиком су мушкарци који имају аналне сексуалне односе без кондома са другим мушкарцима (половина до скоро три четвртине свих новооткривених особа инфицираних HIV-ом на годишњем нивоу, почев од 2008. године).

Процене UNAIDS/WHO указују  да је крајем 2018.  у нашој земљи 3000 (2200-3800) особа живело са HIV-ом, од којих 400 до 1200 особа није знало да је инфицирано HIV-ом.

1.4. Значај раног дијагностиковања HIV инфекције

Данас је HIV инфекција хронично стање са којим се може квалитетно и дуго живети, уколико се лечење започне на време, пожељно у што ранијем стадијуму HIV инфекције. Уколико се лечење спроводи континуирано и у складу са упутствима добијеним од инфектолога постиже се успешна контрола умножавања HIV-а у високом проценту (у преко 90% пацијената на лечењу), што значи да особа на успешном лечењу не може да пренесе HIV инфекцију на друге особе путем крви.

Знајући да HIV инфекција може дуго протицати без икаквих знакова и симптома, једини начин да се открије јесте да се особа која је имала неки ризик тестира на HIV. Свако тестирање на HIV треба да буде добровољно уз обавезно саветовање пре и после тестирања, у циљу пружања адекватних и стручних информација неопходних особи да донесе одлуку да ли је прави тренутак за тестирање. Саветовање треба да омогући и да особа препозна ствaрни ризик тј. ризично понашање које је практиковала или које и даље упражњава, те да исто промени у циљу спречавања инфицирања HIV-ом у будућности.  С друге стране, HIV позитивне особе имају могућност да уђу у програм праћења, односно лечења HIV инфекције које даје одличне резултате, како у свету тако и у нашој земљи, те је данас HIV инфекција хронично стање са којим се може квалитетно и дуго живети, али само уколико се правовременим и адекватним лечењем контролише репликација HIV-а.

Тестирање на HIV је једноставно, није болно и не одузима много времена, а резултати се добијају брзо. Добровољно, поверљиво или анонимно саветовање и тестирање (ДПСТ) на HIV је бесплатно и доступно је без лекарског упута свакој заинтересованој особи која је имала неки ризик у скоријој или даљој прошлости, током целе године у сваком институту/заводу за јавно здравље на територији Републике Србије, као и у Заводу за заштиту здравља студената у Београду више информација о HIV инфекцији и AIDS-у, као и здравственим установама где се током целе године може урадити добровољно, анонимно саветовање и тестирање на HIV без лекарског упута, може се  наћи на страни: http://www.batut.org.rs/index.php?content=1455).

ДПСТ се може обавити и у организацијама цивилног друштва  које се тиме  баве, у оквиру својих пројектних активности (Асоцијација Дуга из Шабца , Тимочки омладински центар  из Зајечара, Црвена линија, Превент и Омладина ЈАЗАС из Новог Сада, Потент-Национални центар за сексуално и репродуктивно здравље, ЈАЗАС и Веза из Београда, Омладина ЈАЗАС  из  Крагујевца. О терминима и месту тестирања можете се информисати на web или facebook страницама  наведених организација. 

Ризику од HIV инфекције изложена је већина људи, али подаци указују да су у повећаном ризику особе које имају аналне сексуалне односе без кондома и особе које не користе сопствени стерилан прибор за инјектирање (убризгавање) психоактивних супстанци.

Препоручује се поновно тестирање макар једном годишње особама из популација под повећаним ризиком, као и HIV негативним особама чији је сексуални партнер HIV позитиван, док особе са ризичним понашањем треба посаветовати да се тестирају на HIV и чешће.

На HIV треба да се тестирају и особе са дијагностикованим болестима и стањима која указују на имунолошки дефицит који може бити узрокован и HIV-ом (нпр. инфективна мононуклеоза, генерализовано увећање лимфних жлезда, упала плућа која се понавља, херпес зостер, неке врсте карцинома, губитак телесне тежине за више од 10% нејасног узрока, себороични дерматитис, упорна кандидијаза, повећање телесне температуре преко 38⁰С која траје више од месец дана, пролив који траје континуирано или са прекидом дуже од месец дана, гљивична инфекција уста и ждрела, херпес на уснама или гениталијама који дуго траје и понавља се и др.), као и особе са дијагностикованом другом инфекцијм која се преноси сексуалним контактом, особе са дијагностикованим вирусним хепатитисом Б или Ц и особе којима је дијагностикована активна туберкулоза.

Тестирање на HIV је данас део одговорног понашања, јер се дијагностиковањем HIV инфекције и лечењем смањује могућност даљег преношења HIV-а на друге особе, укључујући и пренос HIV-а са мајке на дете.

Што се раније HIV инфекција дијагностикује, раније се може започети лечење које спашава живот. Што се раније започне лечење, бољи су исходи. Напредак у развоју терапије током претходних 30 година преобратио је дијагнозу HIV инфекције од осуде на смрт у подношљиво хронично медицинско стање. Већина особа инфицираних HIV-ом сада може да има дуг и квалитетан живот уколико им се HIV инфекција рано дијагностикује и користе редовно прописану антиретровирусну терапију.

Тестирање је први корак ка лечењу, а успешно лечење је значајан начин превенције – спашава животе и спречава преношење HIV-а. Успешно лечење HIV инфекције смањује вирусно оптерећење, односно количину вируса у организму, на немерљив ниво. Са немерљивом количином вируса особа не може пренети вирус на другог.

Доношењем одлуке да сазнају свој HIV статус, људи су оснажени да направе изборе у вези са остваривањем права на здравље.

Тестирање на HIV може омогућити скрининг и тестирање на друге болести, као што су туберкулоза, вирусни хепатитис, висок крвни притисак и дијабетес.  Тиме се спашавају животи и остварују значајне уштеде.

1.5. Обавештавање блиских контаката /сексуалних партнера  особа са дијагностикованом  HIV инфекцијом

Асистирано обавештавање партнера, односно тражење контаката, је деценијама важан јавноздравствени приступ у контроли заразних болести, укључујући и инфекције које се преносе сексуалним контактом и туберкулозу. Сексуални партнери особе са дијагностикованом  HIV инфекцијом и партнери са којима особа са дијагностикованом HIV инфекцијом дели прибор за убризгавање дрога или неких других супстанци имају повећану вероватноћу да су инфицирани HIV-ом. ^[1]

Обавештавање партнера, или откривање HIV позитивног статуса, дефинише се као добровољни процес у којем обучени саветник или здравствени радник пита особе са дијагностикованом HIV инфекцијом о њиховим сексуалним партнерима и/или партнерима с којима деле прибор за убризгавање дрога или неких других супстанци , а затим, ако се HIV позитивни клијент слаже, нуди тим партнерима саветовање и тестирање на HIV. Обавештавање партнера може бити реализовано пасивним или асистираним приступом.¹

Код пасивног обавештавања су HIV позитивни клијенти охрабрени од стране обученог пружаоца услуга да сами открију свој статус сексуалним партнерима и/или партнерима с којима деле прибор за убризгавање дроге, као и да предложе добровољно саветовање и тестирање на HIV партнеру (има) обзиром на њихову потенцијалну изложеност HIV инфекцији.

Асистирано обавештавање партнера је процес у коме су HIV позитивни клијенти сагласни да им обучени пружаоци услуге (саветник, здравствени радник или друга особа) помогну да открију свој статус или да анонимно обавесте свог сексуалног партнера и/или партнера с којим деле прибор за убризгавање дроге о њиховој потенцијалној изложености HIV инфекцији. Пружалац услуге затим нуди добровољно саветовање и тестирање на HIV овим партнерима. Ово обавештавање се врши уз помоћ уговореног упућивања, упућивања од стране пружаоца услуге или двостраног упућивања.

Уговорено упућивање: HIV позитиван клијент склапа договор са обученим саветником  да ће упутити своје партнере на услугу саветовања и тестирања на HIV у одређеном временском периоду, након чега саветник  директно контактира партнера (партнере) и нуди услугу добровољног саветовања и тестирања на HIV.

Упућивање од стране саветника: уз пристанак HIV-позитивног клијента, обучени саветник поверљиво контактира партнера(е) клијента и нуди партнеру (има) услугу добровољног саветовања и тестирања на HIV.

Двострано упућивање: обучени саветник је са HIV-позитивним клијентом када открива свој статус својим партнерима. Саветник нуди партнеру (има) услугу добровољног саветовања и тестирања на HIV. ¹

У складу са јавноздравственом политиком да се промовише рано дијагностиковање и упућивање особа са дијагностикованом HIV инфекцијом на здравствену заштиту ради лечења и друге подршке, могућност добровољног анонимног обавештавања партнера треба понудити свакој особи са новооткривеном HIV инфекцијом. Разне стратегије у циљу обавештавања партнера, укључујући пасивно обавештавање, потпомогнуто анонимно обавештавање путем веб платформе (све популарније) уз директно учешће пружалаца услуга су се показале као делотворне.^[2]

Код обавештавања контаката/сексуалних партнера, идеално је да их о инфекцији и потреби тестирања обавесте особе са дијагностикованом HIV инфекцијом.

У случају да се особа инфицирана HIV-ом обрати обученом здравственом раднику/саветнику за помоћ у обавештавању контаката/сексуалних партнера, здравствени радник може, уз сагласност клијента, обавестити његове контакте/сексуалне партнере (тзв. асистирано обавештавање партнера). Ово је једноставан и ефикасан начин да се дође до ових партнера, који често нису свесни изложености HIV-у, те им ова услуга представља подстицај да се  тестирају на HIV и друге инфекције, као што су полно преносиве инфекције и вирусни  хепатитиси Б и Ц.

Обавештавање партнера треба да се буде само уз изричиту сагласност HIV позитивног клијента, и мора да буде усмерено само ка његовим/њеним партнерима и никоме другом. Без обзира на начин обавештавања потребно је осигурати да је права особа обавештена уз обезбеђивање максималне дискреције, односно анонимности како HIV позитивног клијента тако и пријављеног партнера. Идентитет особе са дијагностикованом HIV инфекцијом се не открива контактираном партнеру од стране пружаоца услуге, осим ако се за то не добије сагласност HIV позитивне особе.²

Остале добробити од тестирања на HIV партнера и парова су:

• Узајамна подршка за приступ услугама превенције, лечења и подршке;

• Побољшано придржавање прописаном терапијском протоклу и задржавање на лечењу;

• Повећана подршка за превенцији преноса HIV инфекције са мајке на дете;

• Приоритизација ефективне превенције HIV инфекције код серодискордантних парова (веза где је један партнер HIV позитиван а други HIV негативан), као што су:  употреба кондома, антиретровирусна терапија и преекспозициона профилакса за HIV негативне партнере).