Репродуктивно здравље и ХИВ

Аутор: Др Дубравка Салемовић, спец. инфектолог

3.1. УВОД

Према дефиницији Светске здравствене организације (WHО), репродуктивно здравље је стање потпуног физичког, менталног и социјалног благостања у свим подручјима везаним за репродуктивни систем и његово функционисање, у свим фазама живота. Репродуктивно здравље подразумева да су људи у могућности да имају задовољавајући сексуални живот и способност да имају потомство, као и слободу да одлуче да ли ће га имати, када и колико често. Мушкарци и жене имају право да буду информисани и да имају приступ сигурним, делотворним, доступним и прихватљивим методама регулисања плодности по свом избору, као и право на приступ здравственим службама, које ће омогућити женама да имају сигурну трудноћу и порођај, а паровима најбоље шансе за здраво дете.

Репродуктивно  здравље односи се и и на болести и стања која могу утицати на функционисање  мушког и женског репродуктивног система у свим фазама живота.

За велики број мушкараца и жена који у свету живе са HIV-ом планирање породице има велики значај у планирању њихове будућности. За жене које су инфициране HIV-ом, посебан значај има могућност сигурне концепције (зачећа), потом праћења трудноће, безбедног порођаја и коначно, максимално смањење ризика трансмисије HIV-а на новорођенче (перинатална или вертикална трансмисија), што код жена најчешће представља највећи страх и бојазан, када доносе одлуку о планирању трудноће. Веома је важно да се о свим наведеним проблемима, продискутује са сваким пацијентом и понуди  му се саветовање од стране лекара терапеута који ће пратити ефикасност антиретровирусне терапије, пажљиво одабране за сваки појединчани случај, потом  гинеколога који ће пратити трудноћу и порођај, психолога и коначно педијатра неонатолога који преузма бригу о новорођенчету.

У наредним поглављима осврнућемо се појединачно на репродуктивне могућности парова који живе са HIV/AIDS-ом, превенцију вертикалне трансмисије HIV-а са мајке на дете, гинеколошка обољења HIV позитивних жена  и на крају на друге сексуално трансмисивне инфекције, које могу имати утицаја на све претходно наведено.

3.2. Репродуктивне  могућности парова који живе са HIV/AIDS-ом - медицинска, етичка и правна питања

Почетком деведесетих година званичан став Центра за контролу и превенцију болести (CDC), SAD  је био да парови који живе са HIV/AIDS-ом не би требало да остварују потомство, пре свега због могуће хоризонталне/вертикалне трансмисије вируса, као и скорог фаталног исхода болести инфицираних и оболелих. Крајем деведесетих, након увођења високо активне антиретровирусне терапије (HAART), званични ставови по овом питању су се значајно променили, а данашње могућности савремене  антиретровирусне (АРВ) терапије су безмало, свим паровима, омогућиле да амбиције везане за стицање потомства, као и рађање неинфициране деце постане могући и остварив  циљ.

Сви парови инфицирани HIV-ом, конкордантни или дискордантни, захтевају темељну преконцепцијску евалуацију и планирање, како би се максимално умањио ризик од трансмисије вируса и у вертикалном и хоризонталном смеру, без обзира на то што су репродуктивне могућности ових парова често неизмењене  основном болешћу.

Етичко питање, везано за репродукцију људи који живе са HIV/AIDS-ом, веома је комплексно, највише због присуства три индивидуе: мајке, оца и нерођеног детета. Због поштовања свих постојећих етичких принципа, приступ сваком појединачном пару требало би да буде прилагођен и посебан.

Правно питање је садржано, пре свега, у потреби за постојањем правних норми, које би дале легалан оквир за адекватан репродуктивни избор за парове који живе са HIV/AIDS-ом, било у смислу очувања трудноће и порођаја, било у смислу прекидања исте. Таква одлука је у директној корелацији са адекватним и правовременим перинаталним саветовањем, понајпре сагледавањем свих медицинских параметара код особе која је инфицирана HIV-ом.

Имајући у виду значајне могућности превенције вертикалне трансмисије HIV-а са HIV-ом инфициране мајке на дете , како у току трудноће, тако и у току порођаја (уз примену савремене број АРВ терапије стопа вертикалне трансмисије је смањена на око 1-2%), фокус интересовања стручне јавности се пребацује на смањење периконцепцијске трансмисије HIV-а са инфицираног на неинфицираног партнера.

3.3. Концепција пара: HIV позитиван мушкарац - HIV негативна жена

HIV дискордантне парове би требало информисати о ризику који постоји код покушаја остваривања концепције природним путем, тј. незаштићеним сексуалним односом. Први корак који је потребно урадити, пре покушаја концепције, да је партнер који је инфициран HIV-ом на успешној, максимално супресивној АРВ терапији и да је остварен циљ да је HIV RNK у плазми испод лимита детекције (количина вирусних партикула у мл плазме, која се одређује молекуларним PCR методама). Тек тада се може  разматрати  даљи план концепцијских процедура.

Важно је нагласити, да ниједан метод (укључујући третман АРВ лековима партнера који живи са HIV-ом), не спречава 100% трансмисију HIV-а вируса, иако по резултатима бројних студија изгледа да се ризик трансмисије на неинфицираног партнера приближава нули,уколико HIV инфицирана особа узима АРВ лекове редовно и одржава константну, максималну и дуготрајну  супресију  HIV-а у плазми. Ефикасна АРВ терапија која смањује вирус у крви на недетектибилне нивое, је такође удружена са смањењем концентрације вируса у гениталним секретима. Међутим, постоје ситуације у којима, упркос недетектибилном нивоу вируса у плазми, постоји повећана концентрација вируса у гениталним секретима, што може повећати ризик трансмисије вируса на неинфицираног партнера. Те ситуације су нпр. неке урогениталне инфекције, потом одабир АРВ лекова (неки од АРВ лекова не продиру најбоље у генитални тракт). Велика већина лабораторија у свету нема могућности за испитивање присуства вируса у семеној течности. Постоје, ипак референтне лабораторије у свету које врше тестирања семене течности на  присуство HIV-а  и у случају недетектибилног броја вируса, припремају и прослеђују припремљене узорке  семене течности ка матичним лабораторијама, које их касније користе у процедурама интрацервикалне/интраутерине инсеминације, или у вантелесној оплодњи.

Претходних година метода избора припреме семене течности HIV позитивног мушкарца у процедурама асистиране репродукције је била “sperm washing”. Та процедура подразумева да покретни сперматозоиди, који су претходно изоловани из ејакулата, пролазе процедуру двоструког “прања” у за то, посебно припремљеним медијумима, и потом се враћају у свеже, унапред припремљене, растворе културе медијума. Након инкубације од 20 до 60 минута опрани сперматозоиди поново успостављају покретљивост. Овако припремљен узорак семене течности се тестира на присуство вируса PCR методама, и узорак у коме се не детектује вирус, може се сматрати сигурним и као такав, користи се у процедурама асистиране репродукције (интраутерине инсеминација или ин витро фертилизација са интрацитоплазматском ињекцијом семене течности). Ове технике припреме семене течности за процедуре асистиране репродукције су претходних година биле у широј употреби, али последњих година, након објављених резултата бројних студија о ефикасности АРВ терапије, као и примена АРВ лекова као PrEP (преекспозициона профилакса - и примена лекова у сврху превенције преноса инфекције на неинфицираног партнера), све ређе се користе, јер су процедуре веома компликоване, скупе и није их могуће извести у свим лабораторијама. Примена АРВ лекова у сврху PrEP-а значајно смањује могућност трансмисије на неинфицираног партнера, о чему ће бити говора у посебном поглављу.

Следећа могућност у дискордантних парова, у овом случају HIV инфицираног мушкарца и неинфициране жене, коришћење донора семене течности од неинфицираног мушкарца је још једна од могућности концепције, која у потпуности елиминише трансмисију на неинфицирану жену.

На крају, студије су показале да је ризик трансмисије вируса на неинфицираног партнера веома низак, уколико инфицирани партнер редовно узима АРВ лекове и код кога је вирус контунуирано недетектибилан у крви. У оваквим случајевима, сексуални однос без кондома, искључиво у периоду 2 до 3 дана пре овулације, као и на дан овулације, је један од могућих приступа концепцији са минималним ризиком по неинфицираног партнера, уз претходно објашњење партнерима о могућем, веома  малом ризику и њиховом  пристанку. Период овулације одређује гинеколог.

3.4. Концепција пара: HIV позитивна жена-HIV негативан мушкарац

Начин остварења концепције између HIV позитивне жене и HIV негативног мушкарца је јасније одређен, уз императиве очувања HIV негативног статуса мушког партнера. Стопа трансмсије HIV-а  вируса је у директној корелацији са бројем вирусних копија у крви HIV позитивног партнера, као и у односу на постојање конкомитатних генитоуринарних инфекција , упала или абразија гениталних органа код оба партнера. Први предуслов за планирање трудноће је остварење недетектибилне виремије код HIV позитивне жене, употребом антиретровирусних лекова. Метода избора асистиране репродукције у овом сценарију је интраутерина или интрацервикална инсеминација адекватно припремљеном семеном течношћу HIV негативног мушкарца, уз стимулацију оваријалног циклуса, по постојећим протоколима стимулације.

3.5. Концепција пара HIV позитивна жена-HIV позитиван мушкарац

Препорука за HIV конкордантан пар је да сексуални односи буду заштићени употребом презерватива (кондома), у циљу избегавања трансмисије мутираних облика вируса и суперинфекције. У оваквим случајевима пожељно је урадити генотипизацију оба вируса оба партнера. Планирајући трудноћу, оба партнера би требало довести у стање недетектибилне виремије у крви и семеној течности, употребом антиретровирусних лекова. Концепција природним путем би дошла у обзир у случају очуване фертилне способности оба партнера и инфекције истим подтипом вируса. У случају постојања мутација вируса код једног или оба HIV позитивна партнера, препоручени начин концепције је интрацервикална/интраутерина инсеминација, при чему је неопходно да семена  течност буде без детектибилног HIV-a.

У случају постојања мушког или женског фактора  инфертилитета, једини начин  остваривања концепције конкордантног HIV позитивног пара је уз помоћ постојећих техника асистиране репродукције, било вантелесне оплодње са ембриотрансфером (IVF/ЕТ), било методом интрацитоплазматске ињекције сперматозоида (ICSI), уз предуслов недетектибилне виремије у крви и у семеној течности.

3.6. Примена PrEP (пре-експозиоционе профилаксе) код партнера који је HIV негативан, у случају  дискордантних парова

За дискордантне парове (било да је у питању HIV позитивна жена или HIV позитиван мушкарац) једна од рационалних могућности је примена АРВ лекова код особе која је HIV негативна, а у циљу превенције трансмисије HIV-а  на здраву особу. Овај вид превенције нарочито је погодан за особе које не желе да користе кондом (упркос саветовању), затим код особа које нису успеле да постигну недетектибилну виремију, најчешћи разлог је лоша комплијанса (нередовно узимање АРВ терапије) или код особа код којих није позната количина вируса у крви. PrEP подразумева примену одређене комбинације АРВ лекова, код особе која није инфицирана, како би се постигла довољна концентрација лека у крви и гениталним секретима која ће спречити сексуалну трансмисију вируса. До сада, од стране FDA, једино комбинација тенофовира и емтрицитабилна    (TDF/FTC) је одобрена комбинација АРВ лекова за ову индикацију. Само правилно коришћење овог лека, једна таблета дневно, може осигурати сигурну превенцију, па је адхеренца (редовно и правилно узимање лека) од пресудног значаја. Дискордантне парове и у овој ситуацији треба саветовати да користе кондом, изузев у преконцепцијском периоду (перовулаторни и овулаторни период). Уколико за шест месеци не дође до концепције, требало би спроводити све процедуре испитивања узрока проблема са фертилитетом. HIV инфекција, сама по себи, али и АРВ лекови, могу бити удружени са већом  учесталости абнормалности узорака семене течности, као што су смањен број сперматозоида, лоша покретљивост, већа количина абнормалних сперматозоида, као и мања запремина семене течности.

Бројне студије, спроведене на примени PrEP-a, доказале су ефикасност смањења ризика трансмисије HIV-а, и у мушкараца и у жена, како у  дискордантних парова, тако и у превенцији трансмисије у популацији мушкараца који имају секс са мушкарцима (MSM), где је један од партнера HIV негативан, а други HIV позитиван.

Трудноћа и дојење нису контраиндикација за примену PrEP-a. Не постоје докази о повећању инциденце конгениталних абнормалности међу децом, рођеном од мајки које су користиле АРВ лекове - TDF/FTC (PrEP) у току првог триместра трудноће. Упркос коришћењу PrEP-a, уколико дође до концепције, парове би требало саветовати, да у току трудноће увек користе кондом, јер постоје студије које су показале повећање инциденце трансмисије HIV-а током трудноће, што може довести до перинаталне трансмисје и развоја резистенције HIV-а  на АРВ лекове.

За дискордантне парове, који покушавају концепцију без кондома у овулаторном периоду, а код партнера који је HIV позитиван је постигнута недетектибилна виремија, није још сасвим јасно да ли коришћење PrEP-a  код партнера који је HIV негативан додатно смањује ризик од трансмисије HIV-а.

Од стране Центра за контролу и превенцију болести у Атланти (CDC) издат је водич за коришћење PrEP-a у сексуално активних хетеросексуалних особа. Препоруке CDC за особе које нису инфициране HIV-ом, а планирају трудноћу са особом која је HIV позитивна, су да особа започне PrEP (једна тбл дневно TDF/FTC) месец дана пре концепције и да настави још један месец после успешне концепције.

Неопходно је урадити тест на HIV пре почетка PrEP-a и потом на свака 3 месеца, као и тестове бубрежне функције пре почетка PrEP-a и потом на сваких 6 месеци, као и тест на трудноћу пре почетка PrEP-a и потом на свака 3 месеца. Такође је потребно урадити тест на хепатитис Б вирус    (HBV) пре започињања PrEP-a. Особе које су серонегативне на HBV треба вакцинисати против HBV.

Особе које узимају PrEP треба упозорити на симптоме који би могли да указују на акутну антиретровирусну болест (акутну HIV инфекцију), те уколико се појаве да се одмах јаве свом лекару, како би се урадили додатни тестови, ради дефинитивне дијагнозе. Уколико се код особа које су узимале PrEP дијагностикује HIV инфекција, треба одмах престати са употребом АРВ лекова за PrEP, како би се спречила селекција резистентних вируса. Уколико није дошло до концепције треба престати са напорима везаним за концепцију, а ако је дошло до концепције пацијенткињу треба што пре упутити HIV специјалисити, ради одабира АРВ лекова који ће спречити перинаталну трансмисију вируса. Код особа код којих је дијагностикована хронична HBV инфекција, уколико престану узимање PrEP-а може доћи до погоршања и прогресије HBV инфекције. 

3.7.   Превенција вертикалне трансмисије HIV-а са мајке на дете

Наша земља спада у категорију  земаља са ниском преваленцом HIV инфекције у целини, тако да је реалан ризик у нашој земљи за вертикалну трансмисију HIV-а веома мали, посебно последњих година када је однос између новодијагностикованих HIV особа у нашој средини чак 17:1  у корист мушког пола.

Вертикална трансмисија HIV-a са мајке на дете се може десити in utero, intrapartalno i postnatalno (током трудноће, порођаја или у постпорођајном периоду). Ризик од вертикалне трансплацентне трансмисије вируса HIV-а током трудноће је 25-40%, и она, иако је описана, ретко се дешава. Ризик вертикалне трансмисије HIV-a је највећи током порођаја и износи 60-75%, а у постпорођајном периоду, путем дојења је око 16%.

Сва досадашња истраживања су показала да нема значајног утицаја трудноће на прогресију инфекције узроковане HIV-ом и обрнуто, није доказано да HIV инфекција утиче на повећање прематуритета нити на повећање броја новорођенчади са малом телесном масом или интраутериним застојем у расту плода.

Већина АРВ лекова који се користе у лечењу HIV позитивних трудница, спадају у категорије Б и Ц класификације FDA. Постоје АРВ лекови, чија се употреба апсолутно не препоручује у трудноћи, као што су Ставудин (d4T) и Диданозин (ddI), због митохондријалне токсичности и опасности од појаве лактичне ацидозе. Имајући у виду досадашње искуство, већина АРВ лекова има позитиван ефекат у трудноћи. Проблем испитивања ефекта неких новијих АРВ лекова у трудноћи је релативно мали број HIV позитивних трудница које су могле учествовати у студијама које се баве испитивањем позитивних и негативних учинака лекова. У сваком случају, лекар који се бави лечењем HIV инфекције је у обавези да прати најновија истраживања везана за ефекте АРВ лекове у трудноћи, као и да поштује препоруке водича за АРВ терапију у трудноћи, колико то локалне могућности дозвољавају.

Циљ лечења HIV позитивне труднице ја да примена АРВ лекова доведе до постизања недетектибилне HIV виремије у крви. Утицај HIV виремије (плазма вирал-лоад - pVL) на вертикалну трансмисију је несумњив и доказан. Када је pVL већи од 100.000 копија/мл плазме стопа трансмисије износи 41%, када је број копија 1000-10.000, стопа трансмисије се смањује на 17%, а када је број копија/мл мањи од 1000  стопа трансмисије је 0-1%.

Труднице инфициране HIV-ом морају редовно ићи на контроле код гинеколога и код специјалисте за HIV инфекцију, и неопходна је тесна сарадња ових специјалности у праћењу трудноће, договора око порођаја и праћења новорођенчета након порођаја уз сарадњу са педијатром.

Мере које смањују ризик вертикалне трансмисије HIV-а са мајке на дете на мање од 2%, за развијене државе подразумевају:

1. Тестирање жена и партнера на HIV у трудноћи или пре планирања трудноће, ако за то постоји медицински разлог (незаштићени сексуални однос, ињектирајући уживаоци наркотика, HIV индикаторна стања…)

2. Примену АРВ терапије код HIV позитивне труднице током трудноће, порођаја, као и примену АРВ лекова у сврху профилаксе код новорођенчета у првим недељама живота

3.  Планирање поступка порођаја, укључујући царски рез

4.  Избегавање дојења

Током трудноће најважније је редовно пратити виремију у крви (pVL) HIV позитивне жене. Учесталост одређивања количине вируса у крви зависи понајвише од претходног здравственог стања жене, као и стања лечења, дужини примене АРВ терапије, као и избора АРВ лекова. Избор АРВ лекова се, код жена код којих се дијагностикује HIV инфекција, увек прави и на основу чињенице да ли жена планира или не трудноћу у свом будућем животу.

За жене које су већ дуже време на АРВ лековима и имају недетектибилан вирус у крви, виремија се одређује на почетку трудноће и потом на свака три месеца.

Женама које започињу АРВ лекове, тек након откривања трудноће, треба увек урадити и тест резистенције вируса на АРВ лекове, потом виремију контролисати на месец дана до постизања недетектибилног вируса у крви, а потом на три месеца.

Веома је важно одредити количину вируса у крви пре порођаја (34-36 недеља трудноће) како би се одлучило о начину порођаја (вагинални или царски рез) и даљој профилакси код новорођенчета. Одређивање броја CD4+Т лимфоцита је такође важно, јер се на том броју темељи примена лекова у циљу профилаксе одређених опортунистичких инфекција. Међутим, на срећу, у данашње време, веома се ретко HIV инфекција дијагностикује у жена у поодмаклим стадијумима HIV инфекције (AIDS, SIDA).

Порођај је најризичнији тренутак за пренос вируса са мајке на дете, због додира детета с крвљу и излучевинама слузнице порођајног пута који садрже HIV. Током порођаја труднице треба да наставе са применом АРВ лекова, као и пре порођаја, без обзира на начин порођаја. Ако код труднице пре порођаја има више од 1000 копија/мл плазме, препоручује се да труднице, непосредно пре порођаја, приме  АРВ лек Зидовудин (AZT) интравенозно, четири сата пре порођаја. Ако је број копија између 50 и 999 у мл плазме, нема доказа да је Зидовудин потребан, али неки стручњаци га ипак препоручују.

Одлуку о начину порођаја треба донети индивидуално, а она понајвише зависи од здравственог стања жене, детета, укључујући најважније показатеље стања HIV инфекције. Уз користи за новорођенче, треба имати у виду и ризике царског реза по жену. У случају вагиналног порођаја треба сачувати плодове овојнице докле год је могуће и избегавати поступке инвазивног праћења.

Сматра се да планирани царски рез, пре почетка порођаја,  у мајке  са мерљивом количином вируса у крви (преко 50 копија/мл плазме) или код мајке код које није измерена количина вируса у крви, па је непозната, смањује ризик трансмисије, па га треба препоручити.

Нема довољно доказа да порођај царским резом, након што су пукле овојнице или су се појавили трудови, доприноси превенцији преноса вируса са мајке на дете.

Отворено је још увек питање предности царског реза над вагиналним порођајем код мајки код којих је постигнута недетектибилна виремија у крви или је она мања од 50 копија/мл плазме. У већини водича који се баве искључиво лечењем HIV инфекције препорука је да се царски рез препоручује једино код жена које су имале виремију преко 50 копија/мл плазме у 34. - 36. недељи трудноће, а уколико је она мања од 50 копија/мл плазме, порођај се може завршити вагинално.

Након порођаја обавезно треба наставити са АРВ терапијом.

У случају порођаја мајке код које је виремија пред порођај била мања од 50 копија/мл крви новорођенче добија АРВ профилаксу (у питању је лек Зидовудин у облику сирупа) у трајању од 4 недеље (АРВ лекове треба започети 6-12 сати након порођаја).      

Уколико мајка пре порођаја није узимала АРВ лекове, или је АРВ лекове започела 4 недеље пре порођаја или у случају порођаја с мерљивом количином вируса у крви код мајке, потом амнионитиса, пукнућа плодових овојница дуже од 4 сата, озледе детета оштрим предметом у току порођаја, препоручује се примена АРВ профилаксе код детета са три АРВ лека, све док се дефинитивно не искључи HIV инфекција код детета.

Након порођаја новорођенче HIV позитивне мајке треба лабораторијски и клинички пратити. У крви детета, због трансплацентно пренетих мајчиних антитела, до 18. месеца живота могу бити присутна антитела на HIV. Због тога се дијагностика и процена инфекције код новорођенчета искључиво врши на основу молекуларних тестова (PCR HIV RNK или PCR HIV DNK) , одмах након порођаја, потом у 1.-2. месецу живота, потом у 4.-6. месецу живота. Уколико је дошло до трансмисије вируса и инфекције код детета, потребно је започети лечење.

Дефинитивно искључење HIV инфекције код детета потврђује се негативним ЕЛИСА тестом на HIV антитела, најчешће у 12. месецу живота, а ретко у 18. месецу, када дете изгуби пасивно пренешена мајчина антитела.

Иако примена АРВ лекова у току дојења смањује могућност инфекције детета, ризик ипак постоји, па се у земљама где постоји могућност одговарајуће замене мајчиног млека, не препоручује дојење HIV позитивним мајкама.

3.8. Гинеколошка обољења HIV позитивних жена

На репродуктивно здравље HIV позитивних жена утичу и различита гинеколошка обољења, различите опортунистичке инфекције жена, друге сексуално преностиве инфекције (SPI/STD) као и пелвична инфламаторна болест (PID).

Од опортунистичких инфекција, код жена су чешће кандидијаза и вулвовагинитис, често резистентни на стандардну терапију. Значајан пораст показују и бактеријске инфекције, као и бактеријске вагинозе.

Код HIV позитивних жена региструје се значајан пораст вулвовагиналних, цервикалних и аналних неоплазија, као и карцинома грлића материце. Цервикална интраепителна неоплазија (CIN) представља AIDS индикативно стање, код HIV позитивних жена.

Хумани папилома вируси (HPV), посебно одређени серотипови (16,18,31,33 и 35) представљају значајан фактор у развоју премалигних и малигних лезија аногениталног система, што је посебно изражено код HIV позитивних жена. Код мушкараца, посебно MSM популације, исти серотипови могу узроковати појаву аналног или аноректалног карцинома. Због тога се саветује шестомесечни и/или једногодишњи преглед који укључује колпоскопију, цитологију (PAP преглед), аноскопију и ако је потребно, хистопатологију.

Иако се дијагноза Condilomata accuminata (гениталне брадавице) поставља клиничким прегледом, препоручује се и директна HPV детекција молекуларним тестовима (PCR), како би се открили подтипови вируса са високим степеном малигне алтерације. 

Бактеријска вагиноза (BV)

Бактеријске вагиноза је клинички синдром чија је главна карактеристика присуство типичног вагиналног секрета, непријатног мириса. Нормално доминирајућа флора Lactobacilus замењена је мешовитом, предоминантно анаеробном флором, која превазилази број аероба 1000 пута. Заједно са кандидијазом вагине представља најчешћи тип вагиналних инфекција, а два пута је чешћа у HIV позитивних жена. Често је BV удружена са инфекцијом узрокованом вирусом Herpes simplex 2 (HSV2), као и HPV инфекцијом.

BV је често удружена и с другим бактеријским инфекцијама (хламидија и микоплазма) и може довести до превременог порођаја, хориоамнионитиса, постпарталних инфекција, патолошких крвављења, пелвичне инфламаторне болести (PID). BV повећава проценат вертикалне трансмисије HIV-а са мајке на дете. Због свих наведених чињеница веома је важно лечити BV.

Вулвовагинална кандидијаза

Вулвовагинална кандидијаза представља вагинитис изазван гљивицом, најчешће Candida albicans. Основне карактеристике су појачан секрет неутралног мириса, свраб, пецкање, околна иритација ткива. Неопходно је лечити вулвовагиналну кандидијазу.

3.9. Сексуално преносиве инфекције (SPI/STI)

Термин сексуално преносиве инфекције односи се на инфекције које се преносе интимним контактом, под којим подразумевамо сексуални однос (анални, вагинални), контакт телима, љубљење полних органа (cunulungus и felacio). Жене и мушкарци инфицирани HIV-ом имају, често,  удружене сексуално преносиве инфекције, али и различита друга гинеколошка обољења. Разлог томе је ризично понашање, као битан фактор сличног начина преноса готово свих сексуално преносивих инфекција, а које се сматрају значајним факторима ризика за развој неких бенигних, али и малигних промена на гениталним органима. Важно је напоменути да велика већина ових SPI  “отварају” врата  вирусу HIV-а, те је ризик од трансмисије HIV-а  значајно већи.

Превенција ширења сексуално преносивих инфекција је значајна карика и у превенцији ширења HIV-а. Такође је важно имати на уму да је дијагностиковање и правовремено лечење SPI важно у циљу одржавања репродуктивне способности оба партнера, као и превенције трансмисије SPI са мајке на дете.

3.10. Најчешће SPI  у HIV позитивних мушкараца и HIV позитивних жена

Сифилис

Бактерија Treponema palidium је изазивач сифилиса. Веома је контагиозно обољење и могућност преноса је највећа у ранијим стадијумима болести. Ризик од преноса, након једног незаштићеног сексуалног контакта, је 30-60%. Сифилис пролази кроз више клиничких стадијума. Последњих година је инциденца сифилиса у великом порасту, нарочито у MSM популацији. Због неискуства лекара и веома шаролике клиничке слике сифилиса (он је познат као “највећи имитатор разних болести у медицини”) често прође недијагностикован, а потом може оставити озбиљне последице по здравље. Посебно је важно испитати неуролошке клиничке знаке, јер је појава неуросифилиса чешћа у HIV позитивних пацијената. Дијагноза се поставље доста лако, серолошким тестовима, првенствено VDRL и TPHA.

Гонореја

Изазивач гонореје је бактерија Neisseria gonorrhea, типично лоцирана на слузокожи генитоуринарног система, мада се може развити и орално и анално. Пренос је скоро искључиво сексуалним контактом, изузев неонаталног коњуктивитиса, када се дете зарази при порођају проласком кроз порођајни канал.

Код жена гонореја често протиче асимптоматски, а код мушкараца може довести до простатитиса и епидидимитиса. Дијагноза је веома лака и брза, директно бојењем препарата по Грам-у.

Последњих година бележи се и резистенција на флуорокинолоне, што може отежати и закомпликовати лечење.

Инфекције хламидијама

Инфекције изазване хламидијама су готово два пута чешће него инфекције изазване гонококом. Подгрупе Д и К изазивају генитоуринарне инфекције и, вертикално пренесене, могу изазвати коњуктивитис и пнеумонију у новорођенчета.

Подгрупе Л1 и Л3 изазивају Lymphogranuloma venerum, која се сматра тропском болешћу, мада се последњих година запажа пораст оболелих и у индустријски развијеним земљама.

Код мушкараца инфекција је углавном асимптоматска, или са уретралним исцедком и неспецифичним боловима гениталне регије, са могућим епидидимитисом, простатитисом и проктитисом, као и Реитеровим синдромом (urethiritis, conjunctivitis, arthritis).

Код жена је такође инфекција често асимптоматска, али код неких жена може резултирати појавом пелвичне инфламаторне болести (PID), која подразумева инфекцију аднекса (јајовода), са могућим компликацијама, инфертилтет  и/или ектопична  трудноћа, због окулзије  јајовода.

 Lymphogranuloma venerum карактерише примарна лезија на месту продора инфекције, унилатерална лимфаденопатија, са могућим улцерацијама.

Бактеријске културе су златни стандард за дијагнозу, а серолошки тестови су мање специфични.

Све ове инфекције захтевају дуготрајно лечење (до 3 недеље) адекватним антибиотицима и значајно могу утицати на репродуктивни потенцијал оба партнера.

3.11. Вирусне инфекције које се могу пренети сексуалним контактом  

Поред хуманих папилома вируса (HPV), као и херпес вируса (HSV 1 и HSV2), најважније је поменути хепатитис Б вирус (HBV) и хепатитис Ц вирус (HCV), као важне узрочнике акутног и хроничног хепатитиса, те цирозе јетре и хепатоцелуларног царцинома (HCC). Све особе које су инфициране HIV-ом се редовно тестирају на HBV и HCV, при иницијалном скринингу, потом, према степену ризика, једном или више пута годишње. Обе инфекције је могуће вертикално пренети на дете, а и сексуалним контактом на партнера који је негативан. За хепатитис  Б постоји вакцина, која се саветује свим одраслим  особама, а посебно HIV позитивним особама, које су у повећаном ризику за трансмисију Б и/или Ц. На жалост, вакцина за Ц хепатитис још увек не постоји, тако да се ова инфекција брзо шири и постаје један од водећих јавно-здравствених проблема.